尊敬的投资者：__________ ：

根据您填写的《投资者风险承受能力问卷》，本公司对您的风险承受能力进行了综合评估，现得到评估结果如下：您的风险承受能力为：________________。

本公司在此郑重提醒，本公司向您销售的产品或提供的服务将以您的风险承受能力等级为基础，若您提供的信息发生任何重大变化，您都应当及时书面通知本公司。本公司建议您审慎评判自身风险承受能力、结合自身投资行为，作出审慎的投资判断。

如您在审慎考虑后同意本公司的评估结果，请认真阅读下列内容，并签字以示同意。

某某证券：

日 期：

某某公司：

本人（机构）在贵公司的提示下，已经审慎考虑自身的风险承受能力，在此确认：本人（机构）的风险承受能力为：__________________。

本人（机构）经贵公司提示，已充分知晓贵公司向本人（机构）销售的产品或提供的服务将以本人（机构）此次确认的风险承受能力等级为基础。关于《投资者风险承受能力评估结果告知函》的确认系本人（机构）独立、自主、真实的意思表示，特此确认。

本人（机构）已经了解并愿意遵守国家有关证券市场管理的法律、法规、规章及相关业务规则，本人（机构）在此郑重承诺在《投资者风险承受能力问卷》填写的内容真实、准确、完整。若本人（机构）提供的信息发生任何重大变化，本人（机构）将及时书面通知贵公司。

申请人：

日期：

签署并提交